病例一

   巨大腹膜后肿物切除术术中大出血一例

   病例主述：北京大学第一医院 孔昊

王东信：这是我们碰到的一例恶性肿瘤患者，最大问题是大出血。辗转了很多医院来到我们医院，如果不做，只能任病情发展，病人存活期会很短，如果做，就要冒极大的风险。

乔青：术中体温降到了30度，没有出现心跳骤停，很不错。当时术中出现过三次30多的心率，是真数值还是机器报的假数值？

孔昊：是一个假数值，术中血压很低但心率没有掉。

乔青：CVP数值37-49也是假数值？

孔昊：那是因为我们用了三腔高流量导管，另两个腔一直在加压挤血。CVP数据受干扰。

乔青：术中有没有用TEE？（孔昊：没有）这一病例到最后都没有输凝血蛋白酶原复合物、纤维蛋白原和血小板，学习了，我们一般出血到1.5万毫升就考虑是否输了。术中有没有输白蛋白?（孔昊：没有）这种术中大量失血又大量补液的患者，建议止血后输一些白蛋白来扩容，减少肺水多等问题。

梁汉生：这例手术真是惊心动魄，类似出血我们也经历过几次。这么广泛的一个肿瘤，除了血管栓塞，有没有考虑放一个动脉球囊，以减少腹部出血？是否有这个指征？

孔昊：我们在做骨盆或一些妇产科手术时会放置球囊，这例手术没有放置。

梁汉生：对酸碱平衡很敏感，初始PH 7.09，采用肺保护措施，氧分压80多，二氧化碳50多，但碳酸氢根只有15点多，是否还有输注碳酸氢钠的空间？另，诱导时15ug的舒芬是否量不太够？（孔昊：诱导时还用了瑞芬3ng/ml）我也同意乔主任意见，输一些白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物会不会好一些。另外，开放两路外周静脉通道不太够，至少要三到四路，且至少两路加压。

孔昊：我们之后又开放了一个高流量的加压通路。

王东信：中心静脉我们放置了一个透析用的管，就是预备大出血用的。

孔昊：在创伤性出血的治疗指南中，为防止出现死亡三联征，限制晶体液的输入。创伤性出血分为活动性出血和可控性出血。对活动性出血，允许维持一个低的血压（收缩压80-90mmHg，平均动脉压50-65mmHg）。而可控性出血，血压则应维持在正常水平。当出血导致循环不稳定时，应尽早输入血液制品。输入血液制品的比例，中国2012大出血病人输血指南中建议，血浆、红细胞和血小板的比例为1:1:1，血浆与红细胞比例至少是1:2。对血管活性药物的选择时机：指南中指出，不推荐失血性休克患者早期使用血管活性药物。

孔昊：大出血时，即要及时快速补充容量又要避免后期输液过多容量过负荷导致脏器功能受损，如何找到平衡点？单纯血压下降不代表容量一定下降，容量监测方面我们监测了CVP、SVV。少尿，我们给利尿剂。

王东信：一个很好的问题。在一些危重病例中（如心跳骤停复苏后昏迷病人、腹主动脉置换手术病人、深低温停循环病人等），考虑治疗性低体温进行器官保护。在早期一项脑复苏病人的研究中，体温降到32-34度24小时，之后恢复到36度，可改善病人预后。另一项研究中，又发现在心肺复苏后昏迷病人心肺复苏时，32度与36度对病人的预后没有差异。结论，1、心肺复苏后昏迷的脑损伤病人，低体温对病人是有益的。2、但到底多低温度对病人最有利还不太清楚。所以是不是没有必要把体温降得那么低，这里还有争论。但在深低温停循环手术中，温度需降至更低。所以是否低温治疗及低温的幅度，要根据病人的病情而定。因为我们知道低温时病人的应激反应很大，包括凝血功能障碍和免疫功能下降等，我们进行麻醉管理时，不能只看病人的脑保护做得好不好，更要看患者的整体状况。对于术中大量出血的病人，体温通常会明显降低，且降低的幅度不可控，如果不主动复温，可能会出现室颤。低温时的室颤是很难抢救回来的。

王东信：这是一个很不容易管理的病例，这么大量的出血。我院此种病例并不少见，外科医生为了给病人争取一个好的结果会去挑战这种难度很大的手术，而这种手术在麻醉管理上的难度会更大。

1、早期复苏目标：a、活动性出血-允许维持低血压，收缩压在80-90 mmHg之间，平均动脉压在50-65mmHg，血红蛋白水平维持在7-9g/dl。b、可控制性出血-生命体征维持在正常水平。

2、大出血时液体的选择：a、限制晶体液的输注；b、人工胶体液对凝血和肾功能有损伤作用，应限制使用；c、当循环不稳定时尽早输注血液制品。

3、输注血制品的比例：a、2012年中国《大量输血指导方案》推荐，红细胞悬浮液、血浆和血小板悬浮液比例1:1:1；b、欧洲创伤指南推荐，血浆和红细胞悬浮液比例至少1:2；c、多篇荟萃分析推荐，红细胞悬浮液与血浆和血小板比例为1:1:1。

4、血管活性药物的选择和使用时机：a、不推荐失血性休克早期使用血管活性药物。b、当出现血管麻痹或液体之类不能达到目标血压时，使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素； c、当存在心功能不全时，可加用正性肌力药多巴酚丁胺或肾上腺素。d、当不能判断是否存在心功能不全，在容量复苏和使用去甲肾上腺素无效后，可使用多巴酚丁胺或肾上腺素； e、当以上药物无效时，可使用少量血管加压素，但不推荐常规使用。

1、活动性大出血病人，在不导致严重器官功能损害的情况下，先维持一个较低血压，这样有助于提高患者的存活率。

2、大出血时在液体选择上，理论上要限制晶体液的输注，尽量不输注胶体液。但实际工作中，只有产科手术能做到快速输血，因为产科被允许提前备好大量的血液供术中发生大出血使用。其他手术中发生大出血，为了维持患者的生命体征稳定，暂时还是要输注晶体和胶体液，有条件后马上改输血制品。

3、大出血病人输血时红细胞、血浆和血小板按1:1:1输注最简便，但在血制品供应不太充足，且患者还在大量出血时，个人建议还是先输注红细胞，把血压维持住，少量输点血浆。因为血浆和血小板输进去又都出来了，然后都被血液回收机洗掉，浪费了，等血止住了再输。

4、血管活性药的选择和使用时机。患者开始大出血后交感神经会兴奋，血管会严重收缩，所以一开始不主张积极使用，但随着病情进展，出现酸中毒、低体温等情况之后应考虑使用。使用时机取决于我们对病人病理生理状况的判断。关于心功能不全，我们要注意低体温、严重酸中毒等对心肌收缩力的影响，尤其大出血时大量输液，导致低血压休克和液体容量不够等都会导致心肌收缩力下降，这时我们要使用正性肌力药。

5、血管破裂导致大出血，血压会直线下降，甚至到20-30mmHg；但如果血管出血止住了，要及时停止大量输注液体，否则会导致容量过负荷、水肿、心衰和肾功能损失等。所以及时停止输注太多的晶体和胶体液很重要，改用血制品，再利尿剂，替换出晶体液。Svv在容量不足时敏感，在容量过负荷时不敏感。CVP本身对容量负荷也不是太敏感，但在一定程度上可以反应容量。另外，我们要学会观察球结膜，尤其是输注晶体液太多，球结膜会先肿起来，此时马上给点利尿剂。容量过负荷病人如果没有及时发现，病人会特别躁动，因为憋得慌，且氧合不好。

王东信：这个病例，患者术中血压曾那么低，但清醒后没有其他脏器的不可逆损伤，肾脏为什么没有恢复过来？在这里，我们还要关注肾小管损伤的问题。在低血压休克、全身低灌注情况下，可能出现了横纹肌溶解损伤问题。拿破仑战争时期，发现士兵受伤后躺在硬板上，之后发生肾损伤，之后无尿，之后肾衰死亡。后来二战时，对在废墟下抢救出的病人的研究中发现，在低灌注情况下，当再灌注时引起骨骼横纹肌损伤溶解出现游离的肌红蛋白，尤其在酸中毒情况下，大分子肌红蛋白溶解度降低，形成大量沉淀堵塞了肾小管，造成急性肾小管损伤，导致肾衰。此例患者高度怀疑术中发生了横纹肌溶解。

如何预防肾损伤？理想情况是避免低血压休克，保障灌注。但如果发生了低血压休克，在血压恢复后，一定记得第一时间利尿。因为这种情况下，肾损伤一定会发生，我们要做的是把少尿性肾损伤变成多尿性肾损伤，把一部分肾小管冲开，使肾小管通畅，将肌红蛋白通过利尿导出来，使肾功能有所恢复。肾脏的功能储备还是很强大的，只要能让尿出来，就转成多尿性肾损伤，再逐渐恢复到正常，肾功能就会部分恢复。

如何预防横纹肌溶解肌红蛋白沉淀堵塞造成的肾小管损伤？1、碱化，把尿PH值提高到7.0，因为这样肌红蛋白溶解度就会提高，就不会堵塞肾小管。2、水化，输入大量液体加利尿剂冲洗肾小管，可以把一部分的肾小管冲开，使其功能逐渐恢复。汶川地震，大量四肢挤压综合症就是按这个原则处理的。曾有一个产后大出血病例，术中出现红尿，肌红蛋白尿，我们给利尿剂，慢慢颜色正常，但后来进了ICU后，医生说我们术中利尿剂给多了，出了5000ml尿，出现尿崩，实际是肌红蛋白导致肾小管损伤了，利尿后肾小管慢慢修复，肾功能基本恢复到了一个正常状态。

王东信：我们发生过一例，胃癌根治术快要结束，关腹时出现室颤，复苏一个小时后恢复，后来发现体温极低，只有32-33度。可能是低体温诱发的室颤。

乔青：心跳骤停前没有测量患者体温，也怀疑低体温问题，此例患者心肺复苏成功后测量体温34.9度。

梁汉生：我们来继续分析。

心脏本身：

1、冠脉灌注障碍、心梗或冠脉痉挛。

2、瓣膜功能异常？反流狭窄、梗阻，乳头肌脱垂。

3、低温？有报道低于34度易发生心跳鄹停，但我们CPR后患者温度34.9度，之前温度应该还高一些。

4、神经反射？

心前性：

1、呼吸道梗阻，分泌物、痉挛、导管过深？

2、肺栓塞，瘤栓、血栓、脂肪颗粒、气体？经胸超声都排除了。

3、肺水肿，心源性，排除，神经源性？变态反应性？负压性？输液过多？

4、气胸？有外科手术时穿破胸膜的报道。经胸超声未发现损伤。

心后性：是否存在内环境紊乱导致心肌收缩力受到影响，或外周血管扩张导致的回流障碍。是否发生局麻药中毒？排除，因局麻药使用已超过1.5小时。药物过敏？术中使用了克林霉素。

无法排除的原因：1、冠脉痉挛；2、冠脉灌注障碍；3、低体温；4、克林霉素过敏。

患者回到ICU，术后恢复很好，神清语明。第二天查心电图，T波倒置，心肌酶升高。后追问病人身体状况，曾发生骑自行车突然倒地晕厥状况，一分钟后苏醒。但因经济原因，患者拒绝做进一步检查而出院。一周后出现间断胸闷憋气后再次入院，两周后冠脉造影，右侧冠脉近端40%狭窄。这些情况是否导致冠脉痉挛，冠脉灌注不足？

梁汉生：沙滩椅位手术有脑灌注不足风险。当时血压88mmHg，本想升血压，但为配合外科手术有一个好的术野，最低血压曾到了80mmHg左右。冠脉灌注压多低会导致冠脉痉挛？在没有特殊器质性疾病情况下，血压在60-180mmHg波动时，冠脉灌注压会保持恒定。指南指出，当冠脉狭窄大于50%，发生冠脉痉挛和冠脉血流降低的风险明显增加。但由于人体在冠脉狭窄大于75%时，才会出现不适和心电图的改变，常规检查CAD易漏诊。另，低温也会导致心律失常，除了术中使用了大量未加温过的冲洗液外，外科还会加压冲洗，加上为了止血使用肾上腺素等导致周围组织水肿引起肩部肿胀等对上呼吸道挤压，所以打了臂丛阻滞后进行了全麻。术中是否发生了低体温，理论上心脏骤停外周血管舒张体温会进一步下降，我们在心肺复苏后测量体温34.9度，之前体温应该高于34.9度。另，全麻交感神经抑制也会导致低体温，但会集中在1小时发生。另，肾上腺素入血是否也会加大多态性室性心动过速的风险?

我今年在宾夕法尼亚的医院访问，他们每一例手术都会监测体温和给患者保温，所以无一例低于36度的体温。

对于克林霉素过敏，它属于大环内酯类药物，能使Q-T间期延长，引起多态性室性心动过速风险。另，克林霉素与青霉素可能存在交叉过敏反应。

小结：患者出现心脏骤停和紫绀的可能原因。

1、冠脉痉挛；2、低温诱发心律失常；3、克林霉素过敏；4、沙滩椅位导致脑冠脉灌注不足；术中有效的保温措施：充气升温仪，但目前因配套用毯子无法收费只能局部吹风，对手术室层流可能产生影响，还可能发生烫伤危险。另，术前要访视评估病史，不能完全依赖外科病历。要顺向性询问病史。

王东信：个人感觉此病例很像克林霉素过敏引起的Q-T波延长，从而引起的间断扭曲性心律失常。对此病人的处理建议：1、术期禁用长托宁；2、观察CPR后苏醒有无延迟，如有延迟按昏迷病人处理。

乔青：1、我们要高度关注沙滩椅位手术，低血压要积极处理；2、关注大量冲洗液导致的低体温问题；3、此病例术位占据了我们心脏监护电极的位置，加上手术操作的影响，可能导致术中监测数值不准确，如何排除真伪数值。4、给大家一个警示，对于不大的手术，麻醉处理上也不能大意。

徐懋：一般情况下，低血压时，机体反射性增加心率进行代偿。此例患者低血压时心率并没有增加，与颈动脉反射不同，心率是同步降低的。

病例主述：北京大学第三医院  韩彬

徐懋：小儿颈椎畸形手术现在三院做得很多，开始不太顺利，原因：1、暴露困难，会厌位置高。2、小儿术后易出现气道水肿，拔管时机不易掌握。随着手术例数的增加，我们逐渐摸索出一套小儿气道管理的方法。

针对这个患者，在给予镇静剂后可以看到声门，但之后给予肌松药，理论上应该可以改善插管条件，为什么反而出现了通气困难，被迫紧急插管？

王东信：此患者术前有困难气道指征，可能上气道软组织多，有肌肉张力可以保证通气，给了肌松剂，软组织阻塞了气道开口，造成通气困难。

王东信：探查牵拉易造成喉头及气道水肿，且多于术后发生拔管困难。我们要判断水肿程度，看能否减轻水肿。糖皮质激素类药物甲强龙在软组织中的浓度比地塞米松稍高一点，作用会好一些。用CT判断组织水肿程度的方法还是不错的。

乔青：小儿粘膜软组织比成人更容易水肿，损伤后更易导致气道堵塞，本身气管细，气管粘膜损伤容易阻塞，加之外科操作还会使症状加重。如果准备一个合适的口咽或鼻咽通气道（如果不给一定的镇静，可能小儿不配合）能否解决拔管后出现的缺氧和上气道梗阻问题，避免做气管切开？

韩彬：此患儿给了少量镇静剂可以保证通气，在声门喷了局麻药之后，声门仍然很活跃，就给了肌松剂，结果给予肌松剂后就出现了通气困难。

王东信：另外我们有一个手动的喷射通气装置，在无法通气时，做一个环甲膜穿刺穿一个套管针，接上喷射通气装置可以维持氧合，这也是一种困难气道的应急处理方法，紧急状况下可以挽救患者生命。

乔青：现在先进的气道管理工具很多，一般的气道条件下可以给一点肌松剂，但在不能确定是否能插管成功的情况下，最好不要给肌松剂，防止出现无法通气的情况。我们下气道的经验不足，还是通过上气道解决通气问题。我们之前遇到过一例十几年前下颌骨切除的患者，整个喉头偏向了左边，术前评估还可以，开始用纤支镜辅助插管，始终不能成功，有大夫建议给点肌松剂，我们坚持没有给，插了很久（有技术不熟练因素），最后成功了。看清结构后发现食道和气道开口的位置几乎平行了。所以对于一些困难气道不建议给肌松剂。有自主呼吸存在，可以避免严重缺氧的发生。

徐懋：之前做过一例困难气道。把纤支镜放在声门口，给予镇静肌松剂后，一下子就找不到声门了，后来看到声门口的一个气泡才找到位置，确实很惊险。所以给了肌松剂要特别谨慎，如果给了肌松药，气管插不进去就属于原则性选择错误，可能就要涉及法律问题了。

韩彬：对病例做了小结。

1、KFS，短颈畸形，先天性阻滞椎，又称先天性骨性斜颈，发病率1/42000，1912年首先由Klippel和Feil报道。

2、系因胚胎时期间叶的原椎体分节障碍所致，影响了两个或多个节段。融合可为完全性，或仅限于椎体和椎弓，常见于腰椎，次为颈椎，胸椎少见。

3、三大临床特点：颈部短粗、后发际低平、颈部活动受限。但并非所有患者都具有上述特点，约32%出现典型的三联症。 

颈椎术后常见气道梗阻原因-1、气道水肿2、血肿；3、脑脊液漏；4、血管性水肿；5、植入物移位；6、固定于过屈位（后路手术）

气道水肿最常见原因-1、手术方式（前路）；2、手术时间（较长）；3、术后水肿高峰。

本例患儿术后拔管困难原因剖析-1、术后气道水肿；2、扁桃体肥大，分泌物多；3、O-C4固定对颈椎活动度及咽腔结构的影响，进一步压缩咽腔容积；4、KFS、ACM-1致呼吸困难（颅神经受牵拉，上气道张力改变）。

经验与教训-1、插管方式选择；2、拔管前确切的评估方法；3、拔管时机；4、预防性气管切开。