腹腔镜mile＇s术中利多卡因过敏一例

病例主述：中国医学科学院肿瘤医院 郭智星

病例摘要回顾：2017年北京麻醉学分会医科院系统病例讨论会议通知

郑晖：利多卡因过敏发生率很低，但是我们医院半年的时间连续出现3例利多卡因过敏的患者，那么如何诊断和鉴别诊断；心肺复苏到底进行多长时间合适，抗过敏治疗的用药有没有更好的选择，希望大家积极讨论。

李小葵：我觉得患者抢救成功说明抢救的过程、用药是正确的。这个患者最先出现“咽部不适”的症状，也提醒我们以后在工作当中再碰到类似的患者要引起注意。有一个问题，PPT中文献报道利多卡因过敏的发生率在局部浸润的患者发生率最高，不知文献有没有做具体的说明，为什么？

郭智星：文献当中没有做特殊说明，我认为临床上利多卡因用于局部浸润麻醉的比例是最高的，所以这部分患者报道过敏的比例也是最高的。

徐惠青：我觉得，您刚才提到的900多例不同类型手术过敏发生情况比较的统计是有偏差的，应该分别统计每一种麻醉的过敏发生率，然后再进行横向比较才是客观的。另外，我在三十年的麻醉工作中，从未遇到过利多卡因过敏。最近利多卡因过敏报道增多，有无改换包装的问题？当然，也许以前患者有一些轻微咽部不适或者术中短暂心率改变，因为是一过性的，没有引起我们的重视。今天这个病例对我们也是一个警示，要关注可能由于利多卡因引起的过敏问题。

福建省立医院医生：前一段时间我们医院在做中心静脉穿刺时，发生一例疑似利多卡因过敏的患者。开始我们考虑是不是消毒液过敏，后来从症状上看，还是利多卡因过敏。但是患者比较年轻，只是皮疹，低血压休克，没有发生心跳骤停。我个人觉得这种过敏引起的低血压休克，应用肾上腺素维持血压更好一些，谢谢。

刘彬：我想问两个问题，第一，中心静脉穿刺后接的液体是什么，第二，为什么第二天还在泵入去甲肾上腺素？

郭智星：穿刺成功后接的乳酸钠林格氏液。第二天，患者的意识已经非常清楚，但是血压依然维持不住，只能靠去甲肾上腺素维持血压，第二天中午以后血压慢慢稳定，撤掉了去甲肾上腺素。

郑晖：患者回到ICU后泵去甲肾上腺素可能是考虑过敏反应导致外周血管阻力降低，减小心脏做功，维持血流动力学稳定。

刘彬：这个患者事后是不是去协和医院查一下过敏原对于确诊更有帮助。

郑晖：是的，我们也强烈建议患者去协和医院查一下过敏原，但是这需要患者过了急性期，然后和家属配合做这件事，家属后来不配合，也就没有进行相关检查。另外，想问一下在座的各位同仁，您所在医院中心静脉穿刺是在麻醉诱导前还是诱导后？

郑戈：我们医院是在全麻插管后做深静脉穿刺，患者清醒状态下可能会非常紧张，不会很配合，也避免了应用利多卡因引起的不良反应。这个患者在你们医院做的是第二次手术，不知患者第一次做局部切除手术时是否应用利多卡因？

郭智星：患者第一次手术是在外院做的，病例中没有过多描述第一次手术的经过，只是说在局麻下经肛肿物局部切除。

郑戈：如果能复印患者第一次诊治的病例，对于这个患者的分析可能更有帮助，还有在抗过敏的治疗中应用氢化可的松效果是不是更好呢，谢谢！

郑晖：这是抢救过程中的一个瑕疵，应用氢化可的松起效更快。还有一个药物是苯海拉明，当时我们科室没有储备这个药物，所以没有能够应用于过敏患者。

王维：我们医院也习惯先在局麻下进行深静脉穿刺，然后在进行全麻诱导，没有出现过利多卡因过敏情况。但在2012年一例臂丛神经阻滞时，罗哌卡因复合1%利多卡因，当时使用了不到5ml的利多卡因，疑似出现了过敏，当复苏七分半钟的时候，病人心电图有一点波形迹象，您这个病例当时是什么情况？

郭智星：这个病例，我们复苏了很长时间，患者的心电图没有任何恢复的迹象，因为患者年龄偏大，我们大家都很担心，最后大家还是坚持继续复苏了一段时间，最后终于把病人抢救过来。

杨冬：整形医院几乎所有病人都会用到利多卡因，全麻患者切口也会用利多卡因做局部浸润麻醉。通过这个病例报告，给我们又提了个醒。我想问一个问题，患者是否做了类胰蛋白酶水平的测定，组胺水平的测定？

郭智星：您说的这个检测没有做，也是由于家属和患者不是很配合。

于晖： 我个人认为利多卡因的使用是不可避免的，比如中心静脉穿刺、桡动脉穿刺的浸润麻醉、比如插管时的润滑和浅麻等。我平时比较关注心脏手术的麻醉，所以比较关注容量和外周血管阻力的问题。当时的CVP？（郭：没有做）此病人年龄偏大，入量3000多毫升，尿量50毫升，如果是我，可能会加做一个经胸超声心动图检查，快速评估一下心功能和容量情况，调控一下去甲肾上腺素和肾上腺素的使用。

和睦家医院大夫：对于短时间发生3例利多卡因利多卡因过敏，让我们低年资大夫很紧张，因外我们是妇产科医院，几乎每个病人都会用到利多卡因，包括诱导前为防止丙泊酚注射痛常规静脉给一点。希望能搞清楚导致利多卡因过敏的真正原因。

郑晖：已经上报医院，医院药学部门组织了对药物检测工作，没有发现与药品质量标准相关的质量问题。

陈绍辉：利多卡因过敏很罕见，这个患者诊断上没什么问题，抢救也是很成功的，不知这个患者在做局部浸润时，皮丘有没有发红？

郭智星：这个患者，我没有看到皮丘的情况。我自己遇到的利多卡因过敏患者打的皮丘没有红，没有变化。

陈绍辉：当临床上发生过敏性休克，不管什么原因引起的，不要等待，首先用上肾上腺素是没有问题的，马上对症处理循环、呼吸问题，诊断的问题事后再去分析。

麻醉诱导期重度支气管痉挛——“静默肺”一例

病例主述：中国医学科学院肿瘤医院 王倩钰

病例摘要回顾：2017年北京麻醉学分会医科院系统病例讨论会议通知

杨冬：这是一例插管过程中发生的极重度支气管痉挛，被称为“静默肺”，是一种少见的，极端的气道情况。确认气管导管在气管内，但听诊却无呼吸音，无呼气末二氧化碳波形。在遇到这种情况的时候，麻醉医生的第一反应往往就是迅速拔出气管导管，认为导管不在气管内，这是一种非常危急的状况。

陈绍辉：我也没有在临床上遇到过这种情况，遇到的病例实际上伴随循环波动。患者当时有明显的心律血压变化吗？

王倩钰：没有出现心率快、血压高这一情况。当时我们监测的是无创血压，三分钟测量一次，所以对于血压的监测不是太及时，但是心率是没有大的波动的。

陈绍辉：对于上感的病人，我个人倾向是要症状完全消失。因为上感的患者可能会有呼吸道分泌物增多的情况，伴高反应性。对于年轻患者，手术时间短，可能会好一些，但是对于老年人，手术时间长，风险较大。通常我都会建议两个周以后再做。在门诊做术前评估，也都会这样建议，若一定要做急诊手术，必须要维持一定的麻醉深度。像这个患者，我感觉丙泊酚150mg，芬太尼100ug诱导麻醉还是偏浅，过程不够平稳。再者，诱导药物起效需要一定的时间，这一点在TCI的时候我们能感受到：从泵参数上看，浓度已经足够，但是脑内药物浓度并未达到。比如短小手术，可能刚开始浓度已经显示有很大，然而病人可能对刺激还是有体动反应；而等到手术结束，即使显示浓度很低，可能也无法唤醒。对于这种患者，要在充分交代风险的前提下，深麻醉插管。当然能不做插管，不全麻是最好的。对于肾上腺素，也要根据循环反应来调节剂量。

于晖：我很欣赏你的学习态度。所以在实践中摸索并回归理论是值得肯定的学习态度。第二，我也碰到一例气道高反应的患者，用过氨茶碱，沙丁胺醇。印象最深的是肾上腺素，每次10ug，给了3次之后，哮鸣音明显减轻。但是需要注意的也是肾上腺素的心血管反应，剂量持续给与，需要注意后续心血管反应。我也想问一下杨冬老师，对于存在气道高风险的全麻患者，诱导前是需要准备喉罩还是插管呢？如果准备喉罩，可以减轻气管插管对气道的刺激，但是一旦发生气道问题，使用喉罩的气道安全无法很好地保障，而且还存在喉罩封闭压的问题，如果有大量的高压气体，会对肺的气流产生一定的影响。气管插管虽然安全，但是却也可以诱发气道高反应。想请问杨冬老师，如何解决我们这个进退两难的问题。

杨冬：非常感谢于大夫。遇到近期患有上感的患儿，我们也是纠结到底做还是不做。澳大利亚发表了一篇1800多例的队列研究，汇总了上感病人不同情况的麻醉处理。结论是：能用神经阻滞的就不全麻，能用面罩通气的就不使用喉罩，能用喉罩的就不实施气管插管。这篇文献还提出了优先选择静脉麻醉，而另一位美国医生提出，吸入麻醉剂七氟烷可以扩张支气管，使用效果是值得肯定的。在我们医院，上感患者如果体温超过37.5℃，肺部有征象，则坚决不做。若上感有很好的转归，体温、血象、肺部听诊都正常，一个重要原则是根据手术大小来决定。如果做颌面部比较大的手术，则需要慎重考虑。上感患者可以选择使用喉罩，不选择插管。若用喉罩则需要保持足够的麻醉深度，直到手术完全结束，否则麻醉偏浅，病人会出现体动、分泌物增多、气道刺激增加、容易诱发喉痉挛。对于静脉麻醉和吸入麻醉则没有明确的倾向，我们医院是5岁以下小儿吸入麻醉偏多，而5岁以上是静脉麻醉偏多。对于上感患者，我个人提倡使用喉罩，保持适当的麻醉深度，且最好监测麻醉深度，通常BIS在50左右。

刘彬：沙丁胺醇给予4掀，那到底进入气管内有多少剂量呢？

王倩钰：这个剂量确实不好估计，具体也不是很清楚。

刘彬：插管之前喷沙丁胺醇应当会更加安全。而且对于沙丁胺醇和肾上腺素，到底哪一种作用效果更好，无法很好地界定。

王倩钰：是的，您说的对。因为药物使用时间间隔比较短，所以具体哪种药物起效，没有办法确定，但是这几种药物在文献上都有了明确的报道，都可以很好地扩张支气管。

刘彬：有没有更多的文献来支持沙丁胺醇用法？

杨冬：对于沙丁胺醇用量，前提是在已经实施气管插管的患者，喷洒的沙丁胺醇很多都是粘附在气管导管壁上，可以选择5-10掀这个剂量。

郑晖：患者静默肺的具体原因是什么？是对麻醉药物的过敏，还是插管过程中的高反应？比如说诱导时间？从药物进入循环到插管的时间是多少？是否存在麻醉过浅的问题？以及有没有皮肤红疹的过敏表现？

王倩钰：我们考虑可以排除过敏反应，首先没有皮疹，其次循环没有明显波动。我们考虑插管动作不轻柔，也怀疑在药物没有完全起效即开始插管导致麻醉深度过浅。我们也考虑是否存在肌松药罗库溴铵的组胺释放作用。

杨冬：最后考虑的是什么情况？

王倩钰：考虑咳嗽变应性哮喘，我们也与呼吸内科老师讨论，他们认为不排除这种可能。即平时没有哮喘典型发作，以咳嗽为其不典型症状，但是在气道受到强刺激时，可能会诱发哮喘发作。

刘彬：沙丁胺醇是常规备吗？

王倩钰：不是，因为我们当时没有考虑到这个患者会有麻醉诱导期的哮喘发作。所以我们没有提前准备，但是我们药品间与手术室距离非常近，所有紧急状况下取很方便。

杨冬：我们医院对气道管理很重视，沙丁胺醇常规药品准备间备用。如果遇到哮喘患者，我们会让患者将自备的沙丁胺醇带入手术室，气管插管前先喷射入口内1-2掀，并将其作为围手术期的急求备药，等患者入恢复室后再让护士带回病房。如果患者术中出现气道压高，但是无法判断是支气管痉挛、还是痰液堵塞导管或者导管打折引起的，可先给予肾上腺素10ug，给入后会发现循环变化，血压升高、心率增快，如果同时出现气道压下降，则高度怀疑支气管痉挛，若气道压无明显变化，则考虑其他因素，也可能由于气管导管插入过深，进入一侧支气管内所致。先处理症状，再寻找原因。

李之明： 既然确定气管导管在气管内，为什么不大剂量给予肾上腺素，更好的扩张支气管。是不是还可以选择气管导管内直接喷射肾上腺素？会不会起效更快？

王倩钰：按照支气管痉挛处理指南，是要求肾上腺素10ug开始给予，虽然患者年轻无基础病，我们也考虑若大剂量给予可能存在循环较大的波动，所以比较谨慎。

杨冬：斯坦福手术室应急手册对于支气管痉挛的处理也是明确要求肾上腺素小剂量10ug给入，没有气管内直接给这一用法。

现场医师：有两个问题：1，对于体重73kg的患者，芬太尼剂量是不是偏少，若是芬太尼诱导剂量增加，是不是会对气道刺激更小。2，苏醒拔管过程如何处理？也想请杨冬老师指导一下。

王倩钰：谢谢老师。我们拔管时也是犹豫的，我们也考虑回ICU拔管，但是当时患者意识清醒，双肺哮鸣音明显减轻，我们这才考虑尝试拔管，所以在手术结束后，停七氟醚，给予50ug芬太尼，增加耐管程度，患者意识清醒，呼吸良好，肌力恢复正常，顺利拔管。

杨冬：这位医生提出的问题是如何减轻拔管反应。我们医院很多困难气道，对于拔管，我们也是非常谨慎，清醒拔管是常规处理。可以用瑞芬太尼持续泵注的方法减轻拔管反应，拔管时给予瑞芬太尼0.05ug/kg/min，剂量非常小，越是小儿，对呼吸影响越小，病人耐管非常好。邓主任要求我们不能匆忙拔管，一旦出现病人不耐管，会选择推注瑞芬太尼和丙泊酚的方式让患者保持安静，在呼吸幅度、呼吸频率很好的安静状态下，平稳拔管。我们也遇到过匆忙拔管后屏气出现负压性肺水肿的病例。所以呛管不是拔管指征，拔管时可以尝试使用瑞芬太尼减轻拔管反应。

前列腺切除术中突发恶性高热一例

病例主述：中国医学科学院肿瘤医院 张明珠

病例摘要回顾：2017年北京麻醉学分会医科院系统病例讨论会议通知

张明珠：以上是我院一例恶性高热病例的汇报以及由这例病例引发的思考，包括恶性高热早期诊断，诊治流程，以及国内的现状，还请各位同仁及老师指导。

郑晖教授：可能大家都听说过MH，但都不是在身边的亲身经历。在近两个月期间，中国恶性高热紧急救助群里上报了3例MH，非常幸运的是，在及时应用了丹曲林后都救治过来了。但更深层次上，我们讨论一下，在这么一个社会大环境下，就像刚才提到的西安的诉讼，即使病人抢救过来，别人再诉讼医院非法用药，会有这么一个困惑，用药以后从法律的角度来讲，可能会给医生带来更大的伤害，这可能是需要更深层次讨论的话题。

MH可能发生在麻醉任何时段，最近的一例小儿出现MH的病例，在麻醉后发现呼末二氧化碳升高，就马上停止吸入了，经过抢救，没用丹曲林，就抢救过来了。我们这个病例是麻醉四个小时以后发生的，体温是逐渐升高的，药物使用及反应的时间都很长，是一个重症的MH病例。在治疗的过程中，虽然我们其他方面都做到了，比如说更换麻醉机，停止吸入麻醉，大流量吸氧，物理降温，对症治疗，但是丹曲林的应用确实存在一个滞后，这也是这个病例带给我们的教训。由于要与医院、外科医生、家属反复沟通，延误了抢救的最佳时机，当时如果当机立断，也许会有一线生机。所以带给我们的困惑是，一方面是病人的生命，另一方面是法律法规的束缚，这可能需要我们的麻醉专家们，也需要我们所有的麻醉医生们共同呼吁，引起国家有关部门重视，希望丹曲林尽快合法上市。针对这个病例，看看大家有什么问题。

杨冬教授：一提到MH，每个麻醉大夫真的是如履薄冰。我们医院在几年之前发生过一例，后来送到协和医院的ICU。我想请问陈教授，现在协和医院丹曲林储备吗？

陈绍辉教授：是别人赠送的，国内没有合法上市的丹曲林。

杨冬教授：丹曲林的用量，首次用药就要2.5mg/kg，后续要防止再复发，还需要继续1mg/kg用药，像这个病人70多公斤，要抢救过来的话，需要很大量的丹曲林，这就需要很大的储备。丹曲林从国外储备，一个是很贵，另外一个是有效期的问题。

陈绍辉教授：我科目前的产品保质期三年。

杨冬教授：所以如果医院出现这种情况，可以联系这个MH救助群？

陈绍辉教授：这个中国MH紧急救助群，群主刘春元是基层麻醉网的创始人。除了国内这方面大腕，群里也有很多美国华裔专家。这个群专为恶性高热的紧急救治而建。就像刚才郑主任说的，有一个四岁的小孩做隐睾的手术，在诱导时发生MH，赶快停止用药，现在一般情况基本稳定了。该群目前在统计全国的发病例数，然后希望大家一起来呼吁以引起国家的重视，能够让丹曲林国产化，目前好像也在和一个厂家商谈国产化的事情。

西南地区华西医院有丹曲林，北京协和医院有，其他医院不是很清楚。目前因为这个药未经CFDA批准，上次有病例发生恶性高热时，还讨论这个药到底用不用，也同时需要往上请示。MH群里有律师建议，如果你有这个药，又急需用，那么需要在用药前让家属签字“我放弃所有与麻醉相关的诉权”，在他的签字单上要写上这段话，这是律师的建议。但是现实中，像西安的那个个案，出现诉讼，判医院赔偿，也是没有办法的事，因为有法律的束缚，而且现实中临床工作也没有这么多的时间去和每个病人都交代这么清楚。

杨冬教授：这里病人是用了8支丹曲林，那个病人的体重是70多公斤，显然用药是不够的，而且用药时间也耽搁了。

陈绍辉教授：所以第一是早发现，有二氧化碳的监测，有体温的监测，有异常一定要警惕，是不是皮下气肿，是不是因为长时间盖手术单造成体温升高，早发现是最重要的，当你不能确认原因的时候，可以考虑先停止吸入，改用全静脉麻醉，丙泊酚还是每个医院都有的。

刚才提到的MH国内专家共识，这个指南应该很快就发布了，之前我们也接到了复审的通知，罗爱伦主任是这方面的专家，以及郭向阳、谭刚、王颖林教授，当时都做了很多MH的研究。

杨冬教授：还有一个问题，因为丹曲林就是MH的救治神药，如果没有丹曲林，就像刚才提到的那个孩子，能救助过来吗？有时候没有丹曲林救治成功的病例，反而又会怀疑到底是不是MH。对MH，早发现早处理，能有多大的可能性改变临床结局？

陈绍辉教授：肯定是越早，救治成功的几率越高，没有丹曲林，就完全是一个对症支持治疗，包括后续的血透，血浆置换。群里有个病例，也是术后积极的血透。我们除第一例患者，后面几例都救治过来了。

杨冬教授：美国斯坦福手术室急救手册，里面对MH的急救流程，第一条就是停用吸入麻醉药，但是里面有强调不要更换麻醉机和麻醉回路，而在我们既往经验中，是需要更换的，不知道大家有没有好的解释。我们在想，是不是因为更换麻醉机和呼吸回路浪费了抢救时间，而没有必要。

陈绍辉教授：有这个可能，回去我也查一下。总结一下，MH早发现还是最重要的，在呼末二氧化碳，体温，甚至心律出现变化的时候，都要早期去寻找原因，这也是一种常规的警惕性。

部分参会代表与讲者主持人及嘉宾合影